Риск внезапной смерти подростков при занятиях спортом
В настоящее время проблема риска внезапной смерти подростков при занятиях физической культурой и спортом, как никогда ранее волнует специалистов. Это обусловленно необычно широкой, далеко не всегда оправданной, популяризацией различных видов двигательной деятельности как одного из действенных методов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и стремительным ростом физических и психоэмоциональных нагрузок в современном спорте, который уже в плотную приблизился к профессиям, требующим длительной околопредельной мобилизации ведущих систем организма.
Приступая к рассмотрению данной проблемы, необходимо сразу же отметить, что практически все работы, посвященные изучению степени риска внезапной смерти при занятиях физической культуры и спортом, пока не отвечают, да и врят ли смогут когда-либо полностью отвечать требованиям, предъявляемым к такого рода исследованиям. Это прежде всего касается комплектования контрольных групп, которые в подобных случаях должны быть абсолютно идентичны по географическим условиям, возросту, полу, конституционным особенностям, психологическому профилю, степени генетического риска, скрытой патологии, социальным условиям и другим параметрам. Вот почему мы считаем вполне оправданным опустить отдельные статистические выкладки, претендующие на сравнительный анализ смертности в различных по двигательной активности группах. Публикуемые результаты не могут и не должны расцениваться как свидетельство повышенного риска внезапной смерти при занятиях физической культурой и спортом. Единственная цель, которую они преследуют, - это стремление еще раз обратить внимание спортивных врачей на необходимость самого тщательного медицинского обследования лиц, допущенных к этим занятиям.
итак, официальное определение понятия "внезапная смерть в спорте" предусматривает случаи смерти, наступившей непосредственно во время нагрузок, а также в течение 1 - 24-х часов с момента появления первых симптомов, заставивших изменить или прекратить свою деятельность (Friedman et al., 1973; Sugishite et al., 1983; Anderson, 1986).
Соглосно классификации, предложенной А.Г. Дембо (1989), причины, вызывающие внезапную смерть при занятиях спортом, могут быть разбиты на 3 группы:
непосредственно не связанные со спортивной деятельностью
непосредственно связанные со спортивной деятельностью
травмы (головы, грудной клетки, живота)
Первая группа включает в себя ранее существовавшие, независимо приобретенные или возникшие на определенном этапе в результате наследственной предрасположенности заболевания и патологические состояния, при наличии которых интенсивная мышечная деятельность выступает только в роли разрешающего фактора, провоцирующего усугубляющего или осложняющего имеющуюся патологию. По Anderson (1986), именно скрытые, нераспознанные заболевания сердца и являются наиболее частой причиной внезапной смерти у атлетов-подростков.
Так, Maron и соавт. (1980), проанализировав 29 случаев внезапной смерти среди молодых (от 13 до 30 лет, средний возраст 19 лет), хорошо тренированных спортсменов, у 28 из них нашли структурные заболевания кардиоваскулярной системы, в частности, у 14 - обструктурную гипертрофическую кардиомиопатию, у 4 - врожденную аномалию левой коронарной артерии из правого синуса Вальсальвы (включая одного с гипертрофической кардиомиопатией), у 3 - атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, у 2 - разрыв аорты на фоне синдрома Марфана, у 5 пациентов точная причина смерти установленна не была, однако у 4 имела место идиопатическая концентрическая гипертрофия левого желудочка и у 1 - пролапс митрального клапана.
Neimann (1985) для изучения этиологии и механизмов внезапной смерти в спорте отобрал 198 случаев из опубликованных в мире сообщений, которые соответствовали следующим критериям:
пациенты были моложе 40 лет
хорошо тренированны
смерть произошла в последний час после физической нагрузки
предварительно не было обнаружено сердечных заболеваний и производилась аутопсия
Согласно полученным им данным, приблизительно у половины изучаемой группы выявленны атероматоз (29%) или врожденные аномалии (17,5%) коронарных артерий (особенна часто левой коронарной артерии). За ними (по частоте обнаружения) следовала гипертрофическая кардиомиопатия. Аритмия была зафиксированна в 15%, поражение сосудов головного мозга в 5%, разрыв аорты в 4,5% случаев.
Кроме перечисленных выше причин внезапной смерти у атлетов-подростков, Anderson (1986) приводит врожденный аортанальный стеноз, коарктацию аорты, миокардит (ревмокардит), болезнь Кавасаки, различные нарушения проводимости. при этом автор особое внимание уделяет необходимости выявления синдрома Марфана (высокие, худые, с длинными пальцами рук и ног) делают их идеальными представителями для многих видов спорта, и в первую очередь для баскетбола.
Luckstead (1982) считает, что группу риска представляют также дети и подростки, страдающие средней и тяжелой формой гипертонии, различного вида аритмиями (тахиаритмией, желудочковой экстрасистолией при наличии ранних экстрасистол), блокадами сердца. Далее им упоминаются гомоцистинурия, синдром Тернера, бронхиальная астма, фиброзно-кистозные изменения в легких, скрытый диабет, кардиомиопатия, связанная с наличием серповидных эритроцитов.
В подростковом возрасте, отмечает Freeman (1985)? в первую очередь подвержены внезапной остановки сердца те, кто имеет врожденные аномалии коронарных сосудов, гипертрофическую кардиомиопатию, различные нарушения проводимости, в частности синдром WPW, врожденные и приобретенные пороки сердца.
При этом Luskstead (1982) и Freeman (1985) акцентируют внимание на необходимости анализа интервала Q-T, расценивая его удлинение как неблагоприятный признак в плане возможности возникновения фибрилляции желудочков.
Fleming (1989) подчеркивает, что во всех случаях внезапной смерти, особенно у лиц молодого возраста, должен быть исключен саркоидоз сердца.
А.Г. Дембо (1989) в качестве одной из возможных причин внезапной смерти у спортсменов выделяет также миокардитический и миокардодистрофический кардиосклероз.
Ко второй группе причин внезапной смерти в спорте относятся острые патологические состояния, возникающие вследствии использования неадекватной функциональным возможностям организма физической нагрузки. В первую очередь это острые деструктивно-дегенеративные изменения миокарда, некоронарогенные, метаболические некрозы миокарда (Граевская Н.Д.,1975), кровоизлияния в мышцу сердца (Шульцев Г.П., Теодори М.И., 1963), инфаркты миокарда при интанктных коронарных сосудах, а также острая гипокликемия и миоглобинурия (Дембо А.Г., 1989).
И наконец, особое, скорее всего промежуточное, положение занимают случаи внезапной смерти, возникающие во время физической нагрузки на фоне дополнительных факторв риска, к которым в первую очередь следует отнестит очаги хронической инфекции, переутомлеие, использование фармакологических препаратов, составляющих группу допинга, алкогольную и никотиновую интоксикацию, барометрическую гипоксию, высокую температуру окружающей среды в сочетании с высокой влажостью и неправильной экиперовкой, падение в холодную воду, долгое ношеие мокрой одежды в видах спорта на открытом воздухе, а также горячий душ после тренировок и соревнований, недостаточное количество потребляемой жидкости, острый психологический стресс, соревновательные условия, низкий уровень обычной двигательной активности, характерологичекие особенности человека.
По данным Sugishita и соавт. (1983), изучивший 226 случаев внезапной смерти при занятиях спортом, наиболее часто (52,7%) внезапная смерть встречается в марафоне и джоггинге, затем в играх с мячом типа бейсбола, регби, тенниса, с последующим распределением мест между плаванием, скалолазанием, танцами, борьбой дзю-до, гимнастикой, другими видами и лыжным спортом.
Непосредственной причиной внезапной смерти обычно является фибрилляция желудочков или асистолия (Northcote et al., 1986).
При этом в работых Friedman и соавт.(1973) и Liberthson и соавт.(1974) имеется указание на то, что летальная аритмия может возникнуть и без органических заболеваний сердца. В тоже время у пациентов с гипертрофической и дилятационной кардиопатией она является ускоряющим фактором (Sugishita et al., 1983). причем в посленагрузочный период аритмия, по данным Gooch и Connel (1970), возникает чаще, чем непосредственно во время нагрузки.
Northcote и Ballantyne (1985) высказывают также предположение, что возникновение летальной аритмии может провоцироваться терминальными факторами, вызывающими электрическую нестабильность миокарда; повышение эктопической активности как реакция на термальный стресс обнаруженно Taggart и соавт.(1972). По мнению Amsterdam и соавт. (1987), не исключена в подобных случаях и роль невротических факторов.
И в заключении следует остановиться на основных мерах профилактики случаев внезапной смерти в спорте. К ним в первую очередь должны быть отнесены:
Целеноправленный опрос с уточнением любых необъяснимых глубоких обмороков, головокружений, головных болей, приступов тахикардии, болей в грудной клетке, одышки, быстрой утомляемости, ранее имевших место шумов в сердце, ревматического полиатрита. необходимо также выяснить, были ли в семье случаи внезапной смерти, наиболее частой причиной которых является гипертрофическая кардиомиопатия, инфаркты миокарда и мозговые инсульты в молодом возрасте (наследственная гиперлипидимия и гипертоническая болезнь), пороки сердца, чрезмерно высокие родственники (синдром Марфана). Кроме этого, должны быть исключены и такие семейные заболевания, как синдром гипермобильности суставов, при котором нередко обнаруживается пролапс митрального клапана, сахарный диабет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, семейный спонтанный пневмоторакс.
Максимальное исключение дополнительных факторов риска, т.е. своевременная санация очагов инфекции, заприщение приема неапробированных или относящихся к группе допинга фармакологических препаратов, алкагольных напитков и курения, полная компенсация потери житкости и электролитов, адекватное разогревание и охлаждение, строгое соблюдение рекомендаций относительно температурных условий при проведении забегов на длинные и сверхдлинные дистанции.
Лит-ра:"Детская спортивная медицина" Руководство для врачей. Москва медицина 1991г.